第1日目
シンポジウム「情報システムとしての介護保険」
1) 介護保険制度の施行を目前にして
日本医師会 常任理事 青柳 俊
私ども日本医師会は、今、医療制度全般にわたる改革の論議の中に立たされており、過去十数年来、ことあるごとにネガティブキャンペーンが張られてきた。特に最近は、医療機関、あるいは医師向けへのネガティブキャンペーンがある。多数あるうちの3つを取り上げると、まず、情報開示の問題、2つめには、薬価差という問題、3つめに、社会的入院という問題がある。私どもは、まっとうな議論を進めていくために、少なくともネガティブな、あるいは私どもと議論戦わす相手に、ネガティブキャンペーンを張られないためにも、まず、そこら辺りの問題をクリアしていかなければならない。そうしないと、私どもの、まっとうな議論が、なかなか前へ進んでいかないという認識をもっている。薬価差の問題は、私どもは、ネガティブをポジティブにしようということで、正当な技術料評価で対応している。情報開示の問題、特にカルテ情報開示については、積極的に、医師会会員を含めて医療担当者がカルテ開示を進めていこうと決めた。もう一つ社会的入院の問題解消には、いろいろな方法論がある。あるいは制度、仕組みを作っても100%なくならない社会環境があるかもしれない。しかし、私どもとしては、ネガティブキャンペーンに対して、少なくとも、仕組み上、社会的入院という言葉を使われないような制度をまず作る。そういう意味において、この介護保険制度をスムーズにスタートさせようという対応をしているわけである。勿論、私どもの目的は、そういうネガティブキャンペーンに対するということ以上に、ポジティブな目的も、この介護保険制度を導入するにあたって持たなければならないし、持つべきであり、持つ必要があると考えている。従って、私どもが考えているポジティブな介護保険制度導入の背景というのを、第一に話したい。既に今日お集まりの殆どの方々は、おそらく介護保険制度全体の流れというか、概要については、十分ご理解いただいていると思うが、少しその内容をレビューさせていただきたい。それが第二である。第三に、いろいろな関係機関が、これは実際にサービスを提供するだけでなくて、行政サイドも含めて、この介護保険制度の中で、一体的な形で仕事をせざるを得ない仕組みになっているから、その役割を整理していきたい。最後になるが、私が知り得ている限りで、どういう情報のシステムが介護保険制度を運用するにあたって必要になるかという話を最後にしたい。
少し古い総理府の統計を示す。最近、平成10年度の統計も出ているが、基本的には同じような内容である。これによると、高齢期の生活に対する不安を感ずる方が90%ぐらいおられる。不安を感ずる内容は何かというと、第1は、「本人、あるいは配偶者の病気、健康のことが心配である。」、第2は、同じように、「自分や配偶者が、介護を必要とするようになったときの不安がある。」、これらの不安は50%近くに達する。勿論、高齢期の生活資金も高頻度に不安の内容として挙げられているが、50%近くを占めている上位2つの高齢期に対する不安をどう解決するか。これは私ども、広い意味で、医療担当者として見逃せない内容ではなかろうかと思う。
65歳以上の方が一度寝たきりになると、どのくらいの期間寝たきりが続くか。これも、ごく最近、同じような内容のアンケート調査結果が出ていて、もう少しこの比率は高くなっている。50%近くの方々は3年以上寝たきりが続いている。更にいえば、1年以上の寝たきりを加えると3/4の方々は非常に長い間、寝たきり状態が続いている。
平成12年度における、寝たきり、痴呆、あるいは要支援に該当する虚弱高齢者の推計数は、270万になるという。要支援の方々は、130万である。こういった方々が、介護保険制度の仕組みの中では、保険給付の対象になるわけである。これは、第1号被保険者の数である。更に、第2号被保険者である40歳から64歳までの加齢、疾病にともなう要介護、要支援の方々は、大体、10万近くいる。従って、介護保険制度は、来年スタートする時点で、280万の方々が給付対象になる。因みに、平成12年度の人口推計の中で、65歳以上人口は、2,200万弱である。そうすると、この比率でいえば、10数%に達する比率になろうかと思う。こういう現状というか、来年度、あるいは、それ以降のいろいろな推計がなされている。従って、私ども日本医師会としては、単なる医療を提供することによって高齢者の処遇をどうするかという問題だけを考えているわけではない。やはり長期間、療養なり、寝たきりを続ける方々を支えるためには、単に医療サービスだけでなく、保健であれ、福祉系のサービスであれ、包括的なサービス提供のシステムを作る必要があるし、あるいは、そういったサービス提供を裏付けする制度としての仕組みが必要であろうと考えている。これが、介護保険制度導入に際して、私どもが、ポジティブに対応してきた大きな理由である。
従来、福祉という、行政措置、これは応納負担の世界で提供されてきた、各種のサービスメニューと、医療保険という、社会保険のシステムの中で提供されていたサービスメニューを合体させて、全体を一つの社会保険のシステムの中で提供しようというのが、介護保険制度の概略である。私ども医療担当者は、保険システムの中で基盤整備やマンパワーを作っていったり、サービスを提供したりという仕事に慣れている。ところが、福祉サイドは、今まで、そういう世界で仕事をしてきたわけではない。予算措置というか、予算枠の中で仕事をせざるを得なかったという面がある。従って、どちらかというと、医療系サービスの方が、当然のことながら、基盤にしても、マンパワーにしても、来年、制度施行を前にして自立している。これは当然のことである。スタート時点において立ち後れている福祉サービスを、社会保険のシステムの中に引き込むことによって、どう整備が進められていくか、これが平成12年から平成17年、つまり5年間の経過措置の中で、私どもとしては、期待している部分であろうと思っている。一方、いろいろな制度の中での仕組みを作っていくときに、特に、介護報酬を整理していくときに、比較的スムーズに移行できるのが、同じ保険システムである医療系のサービスである。従って、現在、診療報酬上評価されている枠組みを大幅な変更なしに介護保険制度の中に位置させることができるわけであるが、問題は、福祉サービスをどう社会保険のシステムに適合させていくか、これが大きな難題でもある。
介護保険制度は、幾つか医療保険と似ていて、また非なる部分がある。それは、第1に、被保険者が限定されているということである。介護保険制度の中で、被保険者になりえるのは、65歳以上の第1号被保険者と40歳から65歳未満の第2号の被保険者である。これは、医療保険の世界と全く異なる。もう一つ大きな問題は、保険証があっても、即、受給権は発生しない。介護保険制度の中の大きな、下手をすればネックになりかねない部分である。つまり、要介護認定と判定を受けた結果でなければ実際の介護保険の給付はスタートしないのである。その他、幾つか、保険料の負担の方法、あるいは賦課の方法、徴収の方法で、医療保険と異なる仕組みが介護保険に入る。一つだけ述べると、65歳以上の第1号被保険者が、自ら一人一人が保険料を払うという仕組みである。この保険料に関して、市町村を保険者の一つの単位として設定したために、相当、全国的にばらつきが出てきている。新聞報道によっても、あるいは一部の情報によっても、なかなか、その格差というのが解決できないでいる現状である。それに対する、ある意味では、市町村、あるいは住民におもねる立場にある議員が、いろいろな形で提案をしているのが、今、永田町で起こっていることである。私ども日本医師会は、粛々と、この準備を進めて、どうあろとも、来年、4月1日に介護保険制度をスタートさせようと考えている。
介護保険の流れを見てみる。医療保険と違うところは、被保険者証があって、実際に介護保険の給付を受けて、介護サービスを受けるまでに、一つには、介護認定審査会での審査判定があるということである。この内容については、あとで、川越研究員の方から、私どもの研究した結果、あるいは、今、検討しつつある内容について、詳しく説明があるので、ここでは省略する。認定審査会で最終判定が下されて、自立と判断されると、介護保険給付の対象にはならない。勿論、自立と判断されても、医療依存度が高ければ、これは問題なく医療サービスは、入院であれ、外来であれ、提供することは当然のことである。問題は、現在、福祉系のサービスを、在宅、あるいは施設で受けられている方々の場合で、必ずしも、いまの新しい介護保険制度の仕組みの中で考えられているサービスを提供する基準と、従来のものとの一致がない。ずれている部分がある。従って、この判定結果で、ある意味では、認定外、つまり却下される方々が相当数出てくる可能性がある。そういう方々を、どうケアしていくか、あるいは必要なサービスを、どう、国、都道府県、市町村で提供していくかという、そこの部分も、今、まさに検討されているとことである。それがなければ、非常に大きな不満が生ずる可能性がある。一方、介護認定を受けて、要支援、あるいは要介護1から5までという判定が下されると、要介護の方々は、介護保険適用の施設であれ、あるいは在宅を望めば在宅であれ、両方とも選ぶことができるが、要支援の方々は、在宅におけるサービス提供ということに限定される。現在、特に在宅でのサービスを提供するにあたって、いろいろな関係職種、関係サービスといった、異なる場所から、異なる事業者からのサービスを提供していかなければならない。要介護状態に見合った適切な介護サービスの計画を作っていかなければならない。ケアプラン作成の部分については、高橋泰先生の方から、一つの提案が後であると思うので、ここでは詳しくはいわない。しかし、私どもは、常日頃、臨床の場合で、症例検討会を行っているので、何ら本質的なところは変わりないと思っている。ただ、一点、その中で異なる部分がある。医者、看護婦だけで通用する話ではないということである。つまり、いろいろな関係職種が知恵を出し合って、最良のサービス計画を作るという意味では、医療の世界におけるケースカンファランス、症例検討会とは少し異なってくる。そこにだけ私ども医師としては、注意を払う必要があろうと思っている。6か月後に、原則、再認定というか、介護度レベルの再認定を受けることが法律的に決まっている。状態像が変化しやすい場合には、審査会で3か月、落ち着いている場合には、12か月という指示も出ることになっているが、原則、6か月である。6か月後に再認定を受ける、それによって介護度レベルが再判定されるというのは、いろいろな意味で、応用できることである。一つの応用の仕方としては、方法論は具体的にいわないが、介護サービスの質を評価する一つのパラメータになる可能性がある。いろいろな研究班、検討委員会で、それぞれのサービスを提供する方々が、我田引水的な質の評価の報告書を出しているが、私どもとしては、できれば、客観的な評価の基準を早急に作って、その上で、介護サービスを提供する施設であれ、あるいは在宅の指定業者であれ、客観的な質の評価結果を利用者サイドに知らせる方法論を作るべきだろうと主張している。
介護報酬という中で、もう一つ、考え方が医療保険と違う部分がある。介護保険施設では、あまり問題にならないが、在宅のサービスを提供する過程で、あるいは実際に提供される過程で、区分支給限度額設定というのがある。大体概算でいうと、昨年度レベルで、要支援の方が6万円、要介護5、最重度の介護を必要とされる方が35万円ぐらいと出しているが、その上限設定額を更に訪問通所系サービスと短期入所系サービスに分けて、それぞれに上限設定をしていく。訪問通所系については、1か月ごとに決める。短期入所系については、6か月ごとに決める。こういう区分支給限度額設定を取り入れたために、介護報酬の請求支払という過程の中で、やはり、これをスムーズに機能させるためには、何らかの情報システムが、そこで情報管理を行わなければ、まず不可能であるということが出てきている。あとで、これに関するシステムのお話をする。
各団体、行政等々の役割について、市町村保険者は、大変な役割を担うことになっている。被保険者の資格管理事務というのがある。これは、年齢区分があったり、特定疾病等々、いろいろ医療保険の世界では、ない部分がある。その他、要介護認定事務、保険給付事務、また、市町村は介護保険事業計画を作っていかなければならない。更に、保険料の徴収事務等、いくつかのものが、保険者になる市町村の、あるいは一部広域連合の事務組合の役割になってくる。この部分で何らかの情報システムを導入しなければならないだろうと考える。
最終的な介護報酬の支払い者は、一括、国保連になる。国保連は、市町村保険者から委託を受けて、審査支払事務を行う。そのとき、通常の支払事務の他に、支給限度額管理というものを行うことになっている。これは、少し複雑な仕組みなので、どうしても情報システムを、この役割の中で、活用しなければならないと思う。
今まで、断片的にお話ししてきた介護保険制度の中で、どういう情報管理、あるいは情報のシステム化が必要なのかを纏めてみた。市町村が行う被保険者の管理業務、介護認定に関するもの、もう一つは、ケアプランを作って実際にサービス提供をしていくところ、最後は、国保連を中心とした請求支払の流れと、大体大きく分けると4つ(資格記録管理業務、保険料納付管理業務、受給者管理業務、給付実績管理業務)ぐらいになる。
主に市町村が行う資格・給付記録管理業務は、第1号被保険者、第2号被保険者の資格の記録管理を行う。そして受給券が発生すると、当然のことながら受給者の管理業務が出てくるが、これと審査支払をする国保連との間でシステム化をしていく。どういう具体的なシステム化をするかについては、まだまだ、おそらく不明な部分もあろうが、今、動き出しているとは聞いている。
ここで、もう一つ、介護報酬を支払う過程で出てくる支給限度額管理について、幾つか説明をする。要介護者と判定されて、それに基づいて、介護計画を居宅介護支援事業者、介護支援専門員が作っていく。サービス計画を作る過程で、いろいろな調整業務が、勿論、入ってくる。患者が納得して、介護計画ができると、事業者に連絡をする。ところが訪問通所系、あるいは短期入所系ごとに支給限度管理機関が決まっているので、給付管理票等々が作成されなければならない。こういうものが、支払者側である国保連合会の方に通知をされる。一方、同じような内容のものを市町村も把握する必要がある。市町村は保険者そのものであるから、突合をしなければならないので、管理が必要になってくるわけである。サービス事業者の方は、サービス計画を実際に、具体的に提供する中で、今度は、個々のサービスメニューに対する請求業務が発生してくる。そこで、厚生省、あるいは支払を担当する国保連としては、できるだけコンピューターシステムで請求をして欲しいという希望を持っている。今、議論になっているのは、幾つかのサービスメニューを提供する、特に区分支給額に含まれる訪問看護サービス等々を提供する場合は、どうしてもコンピューター化が必要である。私どもが心配しているのは、医療系サービスについては、医療機関は届け出をしなくても介護保険の適応ということで、みなしが法律的にかかっている。従って、意見書を書いたり、居宅管理指導という介護サービスを提供するにあたっての、医師として、いろいろ助言指導する部分、こういうものに対する介護報酬が支払われるし、あるいは医療機関から訪問看護サービスを行う場合、これも介護認定を受けると介護保険給付の対象となる。そうなると複数の請求事務が発生してくるわけである。特に、限度額管理の中で考えられている訪問看護サービスが、それに該当する。こういうものについては、支払業務を単純化するなり、簡略化するために、是非、コンピューター化をして欲しいという要請がきている。私ども、これから少し調査を始めなければならないと思っているが、聞くところによれば、開業医レベルでは65%までは、レセコンが入っている。それでは残りをどうするかということが一つ課題になろうと思っている。おそらく民間業者は、来年度行われるであろう診療報酬改定とドッキングした形で、介護報酬の請求事務を付加価値として考えているだろう。いずれにしても、来年度、そういう形で導入していかなければならないのかなあと思っている。
介護保険の仕組みそのものの中で必要なシステム化というか、情報化という部分と、周辺部分で必要になってくることがある。これは、多種の、特に在宅のサービス事業者が出てくる。訪問入浴、訪問介護、訪問看護等々がある。そういう指定を受けた業者が、実際活動している、あるいは十分対応できる状態なのか。介護保険の施設でいうと、ベットが空いているのか、入所入院ができるのか、できないのか、つまり、リアルタイムの情報がなければ、利用者が、なかなかスムーズに介護保険のサービスを受けるわけにはいかないのである。従って、サービス提供者間同士の連携を進めるための情報化ということもあるし、あるいは利用者個人の情報管理システムということも出てくる。利用者への各種情報の提供システムと同時に、行政との絡みでの、連携でのシステム化という、ある意味では、周辺部分で非常に大事な役割を担っていかなければならない情報部分があろうかと思っている。
厚生省が、補助金を出して、福祉事業団に、こういうネットワークを作るということで、今、作業をしているやに聞いている。敢えて、厚生省の代弁をする意味はないのだが、今日の連絡協議会の中で少しだけお知らせをしたい。 最終的な目的として、WAM NETというネットワークを作ると聞いている。何時からスタートするのか分からない。
私どもが知り得ているのは、今、居宅サービスの指定が始まっている。指定業者(いろいろなサービスを提供する業者であるが)を、都道府県が指定をするときに、その指定業者から基本情報を得る。まず基本情報を、このシステムの中に持ち込む。これは10月の初めを目標として、今、作業を進めているという話は聞いている。更に、基本情報というのは、極めてハードの部分であろうと思うが、付加情報を指定業者がネットの中に持ち込むことができる。付加情報とは、勝手に、ある意味では、コマーシャルベースで、何でもかでも付加情報としてネットの中に持ち込めるのか。また、持ち込んだ付加情報が、客観的に問題があるのかないのか。あるいは、誰が、それをチェックするのか。こういう話になると、まだまだ、不明のところが多いように思える。
いずれにしても、現在の目的としては、利用者、そこには一般利用者もあるし、介護支援専門委員もあるし、それぞれのサービス提供機関もあると思うが、そういうところに基本情報と付加情報を提供するような仕組みを、まず10月からスタートさせたいということである。 WAM NETの指定業者の情報提供システムの特徴を幾つか列挙してみる。
指定を受けた段階で、都道府県が、基本情報として入れるが、指定事業者自身も、情報発信をすることが可能になる。付加情報というのは、自由に登録、更新が可能である。しかし、先程述べた課題、問題も多々ある。なお登録料は不要である。
