第1日目
シンポジウム
「厚生省一次判定のロジックの過去、現在」
日本医師会総合政策研究機構 主任研究員 川越 雅弘
昨年、日本医師会から、日医総研に対し、厚生省の一次判定のロジックを分析して欲しいと依頼を受けた。厚生省が一次判定ロジックをブラックボックス化して、なかなか情報を出さない。これでは認定審査会は非常に困るということであった。
もともとのロジックを構築するときに、初めから携わっておられた東京都の土井先生にお会いして、どういった形でロジックが構築されているのかをお訊ねした。更には、厚生省が持っている、もともとのロジックを作るための基礎データも入手することができた。そうした中で、土井先生、並びに、慶応大学の山内先生らのご指示を受けながら、昨年、厚生省の一次判定のロジックの分析を行って、様々な問題点の指摘をした。それを受けて、厚生省は、平成11年度、本番で使うソフトをまたまた修正している。これは昨年度のソフトとは、全く違うものである。今日は、平成11年度のソフトが、どの程度のものなのか、また、どういったロジックで構築されているのか、そういったことも踏まえてお話を進めていきたい。
講演の骨子は、一次判定のロジックそのものを理解していただくために、一次判定は、どういった意味を持つのか、そして、一次判定は、過去のモデル事業を経て、様々な変遷を辿っているが、一次判定方法は、どういった形で、開発が進められてきたのか、更に、ロジックを構築する上での基礎となるデータベースは、どういうふうになっているのか、そういうことについて、まず、お話をしたい。それから、現在公開されている平成11年度の一次判定ロジックの概要について樹形モデルとは、いったい何であるのか、そして、樹形モデルは、どういうふうに構成されているのかということをお話をした上で、実は、昨年、地域医師会の先生方のご協力を得て、一次判定に使われる、様々なデータを約3,000例ぐらい日医総研に集めて、その紙ベースのデータをコンピューターに落とし込んだ。何をやったかというと、平成10年度のソフトも持っていて、今回、厚生省が開示している平成11年度のソフトも、私どもの方で制作した。従って、同一の対象者に対して、平成10年度のソフトでの分析、どういう要介護認定になるかということと、平成11年度のソフトでどうなるかということの、対象比較を今回やっている。その結果について報告する。そして、平成11年度のソフトの中身を分析した結果を踏まえて、どういった問題点を、いまだに抱えているのかどうかを紹介して、最後に、今後の対策について軽く述べていきたい。
まず、一次判定の結果の持つ意味であるが、現在の一次判定ロジックは、どういう考え方で、どういう手順で作られているかを述べる。もととなるデータは、施設で提供されていたケア時間がベースになっている。これらの施設で提供されていたケアの時間、実際に提供されていた実測時間と、高齢者属性の介護に関する73項目、これらを事前に調査した。そのデータをもとに、統計モデルである樹形モデルを構築をしているわけである。そして、訪問調査で在宅の方、あるいは施設の高齢者の属性を調査して、その結果を樹形モデルに当てはめることによって、その方の理論上のケア時間を推定するという仕組みをとっている。推定された時間と、認定基準の時間、これを比較する形で、要介護度を判定するというのが、基本的な骨格になっている。
ここでいいたいのは、基礎データは、施設のデータのみである。従って、その理論上のケア時間は、何を意味しているかというと、在宅の方が、仮に施設に入った場合に、提供されるであろうケア時間を推定しているに過ぎない。在宅の方が、在宅で、どれくらいケアが提供されるであろうかを推定しているものでは全くない。
一次判定ロジックの変遷を、平成8年、9年、10年、11年度という形で追ってみた。
調査項目は、平成10年から、特別な医療の12項目が入って85項目になっている。推計に使用したデータは、施設に入所、入院していた方、3,403人に対して提供されていたケア時間が、基礎のデータとなっている。実は、厚生省は、平成6年度に、在宅の高齢者に対して、どれくらいのケアが提供されているかというタイムスタディも行っている。しかし、ロジックを構築する上では、在宅のデータは使っていない。そして推計方法としては、樹形モデルがずっと使われている。本年度の最終版のロジックは、樹形モデルを9つ作っている。直接生活介護に関して、整容、排泄、食事摂取、入浴、移動の5種類の樹形モデルに、間接生活介助、問題行動関連介助、機能訓練関連行為、医療関連行為、4樹形モデルを加えた計9つの樹形モデルを作って、それらから推計される時間を足しこんで、それを基準時間と比較することによって、要介護認定を行っている。なお、特別な医療については、各行為に該当する時間が決められており、その行為別時間を加算する仕組みとなっている。
樹形モデルの構築の手順は、まず、施設入院、入所者に対して高齢者の属性を調査する。例えば、褥創があるかないか、そういった属性を調査する。一方、施設でのケア内容、これは特別養護老人ホームで行われているケア内容をベースにしているが、それらを、まず、コード化している。現在使われているのは、312種類のケアコードである。そして、実際に提供されているケア時間を、この312種類のケアコードごとに、どれくらい1日やられていたか、2日間にわたって1分間ずつタイムスタディを行った。これが厚生省のいっている1分間タイムスタディである。今回は、73の高齢者属性に関する訪問調査の結果をもとに、中間評価項目を設けて、そのスコアの計算も行っている。ここまでが基礎データになっている。これらの基礎データをもとにして、統計ソフトを使って、樹形モデルを作っている。樹形モデルは、グループ分けの条件と、各最終グループへのケア時間の割り当てで構成されるが、73の調査項目とその区分、中間評価項目のスコアがグループ分けの条件に、また、1分間タイムスタディ結果が、各グループへの割り当て時間に使用されている。
ケアコードについて述べる。312種類のケア内容を、例えば、一番目は、洗面所までの誘導、2番目が、洗面動作の支持という形で、特養で提供されているケア内容をベースにしてコード化した。各コードごとに、どれくらいのケアが提供されていたかを2日間にわたって調査をした。これが1分間タイムスタディである。
全体のデータ構成のイメージについて述べる。何で構成されているかというと、基本的には、時間のデータであるが、ケアの内容別に、どれくらいのケア時間が提供されていたかというケア時間に関する情報と、73の調査項目とがベースになっている。平成11年度のソフトでは、73の調査項目から、更に、7つの中間評価項目を設けており、73の調査項目プラス7つの中間評価項目のスコアを使って樹形モデルのグループ分けを行っている。グループ分けを行ったあと、それぞれのグループに入った方に対して、実際に提供されていたケア時間で、そのグループに割り当てられている時間が決まるという仕組みになっている。
ここで中間評価項目の説明を簡単に述べる。中間評価項目は7つに分けられているが、まず、身の回りの世話であるが、この中に73個のうちの13個が入っている。軽い方の点数が高くて、重くなればなるほど点数が低くなる。つまり、点数が低ければ低いほど、より重度であるというのが、中間評価項目のスコアである。
本年度の一次判定ロジックにおいては、9つの樹形モデルが構築されている。直接生活介助の整容、排泄、食事摂取、入浴、移動という5つの樹形モデル、更に、間接生活介助、機能訓練関連行為、医療関連行為、問題行動関連行為まで、合計9つの樹形モデルから推計される時間を足しこむ。なおかつ、特別な医療12項目、それぞれに提供されていたケア時間というのが、テーブルにあって、該当している行為があった場合は、その時間を加算する。これらの9つの樹形モデルから推定された時間と、特別な医療が該当すれば、その時間を足しこむことで、例えば、合計60分であれば、要介護2であると判定する。一次判定の基準においては、要介護1が30分開始の20分刻みという形で、110分以上を要介護5としているわけである。ところで、昨年度の厚生省のやり方をみると、170分以上を要介護5としていた。
同じ対象の方のデータを使いながら、なぜ今年は時間が減ったのか。それだけ重い評価がされるように変えたのかというと、実はそうではない。昨年度は、問題行動のある方については、もともとの実測データに下駄を履かせていたわけである。要は、データに関して、実測時間を使わずに、推定していた時間が長い方には、推定で計算された時間を使うというやり方だったために、かなり問題行動のある方については、時間が伸びていった。実際の実測データを使わずに架空のデータ、推定のデータを用いて、昨年度はやったために、問題行動を1項目でも付けると50分とか60分伸びて、要介護度が2つぐらい上がるというケースがあった。もともとのデータを、厚生省が、かなりいじっていたのを、今年は止めたために時間が短くなっているだけである。
医療関連行為に関する樹形図を見る。今回は、こういった樹形図が9つ呈示されている。まず、樹形図は、どういった骨格になっているのかというと、73の調査項目、更に7つの中間評価項目のスコアが、グループを分ける条件になっている。例えば、嚥下については、嚥下が「できる」、「見守りが必要」、「できない」の3つの区分になっていて、「できる」、「見守りが必要」の場合は左側に、「できない」場合は右側に行く。更に、「嚥下ができる」、「見守りが必要」で、「洗身」について、「行っていない」方は、グループ24に該当して、21.9分という時間が割り当てられる。この特徴は、73の項目を追っていくと、必ずどこかのグループに入ることである。入ったグループの時間を9つ(各樹形モデル)足して、基準時間と比較し、認定結果を出しているのである。ここで問題になるのが、どういった基準でグループ分けを行っているのか。つまりグループ分けの条件であるが、これは、完全に、統計的に見てどうかということでやっている。まず、ケア時間の分布、例えば、嚥下について、「できる」、「見守りが必要」な方に対して提供されていたケア時間、それと「嚥下ができない」方の群で提供されていたケア時間をそれぞれ調べる。この2つの正規分布を比べて、有意に離れているかどうかを見る。例えば、「居室の掃除」を調べて、自立群とその他の群で比較すると、うまくグループが別れていない。もっともグループがうまく別れたのは、医療関連について、先ほどの「嚥下のできる」、「見守りが必要」群と、「できない」群の2つであった。すなわち、もっとも有意に分かれたとうことで、一番最初に「嚥下」の行為が選ばれたのである。樹形モデルを下へ降りていってみる。「嚥下ができる」、「見守りが必要」な方に対して、更に次の群で、2つに分ける項目としては、どれが一番いいのかということで、次の条件が選ばれる。そこで「洗身」というのが出てきたわけである。そういった形でグループ分けが行われている。これが樹形モデルである。
では、各群に、どういった時間が割り当てられているかだが、それはイメージである。例えば、医療関連の樹形図の中で、「嚥下ができる」方、あるいは「見守りが必要」な方が、左側にきていたが、その方々で、「洗身」を行っていない方は、21.9分という時間が割り当てられていると先程述べたが、3,403人のうち、「嚥下ができる」方、あるいは「見守りが必要」な方で、かつ「洗身を行っていない」方というのを集めてくる。例えば、そういった方が10名いたとする。もともとのデータで、10名の方に対しては、医療関連では、何分ずつケア時間が提供されていたかという基礎データがあるので、10個のデータの平均値を出して、割り当て時間にしているわけである。
今回、先生方のご協力で、約2,700例のデータに対して、平成10年度のソフトと、平成11年度のこちらで作成したソフトとで要介護度分布がどうなるかを比較してみた。昨年度のやり方に比べると、かなり重い方の割合が増えている。要介護5で、昨年は9.2%だったのが、今年は13%ぐらいになっている。要介護4で、昨年12%が、今回18%ぐらいに上がっている。全体的に、重い方の割合が増えているというのが今年の判定結果の特徴である。要介護度の分布を、在宅および施設で分けて調べてみると、在宅1,322名の中で、平成10年度のソフトでは、要介護5は9.1%であったが、平成11年度のソフトでは、18%ぐらいに上がっている。特に、在宅の重い方の割合が増えている。
平成10年度の要介護度分布において、寝たきり度がJ、A、B、C、各ランクの方が、それぞれ、どういった分布になるのかを調べてみた。寝たきり度Cの方で、37%ぐらいが要介護3、25%が要介護4、21%が要介護5となっていた。
平成11年度は、寝たきり度Cランクを見ると、要介護3が22.5%で、約4割(39.4%)の方が、要介護5という判定になっている。従って、昨年度に比べると、非常に寝たきり度の高い方、重度の方に対して、要介護度が高くなっている。
次に、特別な医療12項目の評価について述べる。昨年度は、特別な医療に関する樹形モデルが作られていたが、本年度は、特別な医療に関する樹形モデルはない。昨年度は、特別な医療の12項目のどこかにチェックが入っていた方を特別な医療の樹形モデルで推定をしようという、単にチェック機能でしかなかった。私がいいたいのは、昨年度は、12項目のうち、12項目すべてにチェックが付こうが、1項目チェックが付こうが同じでだったわけである。個別の評価は全くなかったのである。単にチェックが付いていれば樹形モデルの推計ロジックに行こうというトリガー条件になっただけの話である。今年は、1項目ずつ、時間が割り当てられている。従って、2項目チェックが付けられれば、2項目に該当する時間が足される。5項目付ければ、5項目の時間が足されるという仕組みになっている。 特別な医療については、該当のなかった方が約8割、2割ぐらいの方が該当している。チェックされた項目数としては、1項目の方が一番多い。
特別な医療のチェックを付けることによってランクが上がるかどうかを調べてみた。532名にチェックが入っていたが、その中で、変化のなかった方、つまり要介護度が上がらなかった方が約7割弱(67.3%)、ワンランクアップされた方が32%、ツーランク上がられた方が0.8%という結果になっている。従って、本年度は、要介護度において、12項目の特別な医療にチェックをすると、大体、チェックのあった方のうち3割程度の方はワンランク以上あがるということになる。 本年度の介護認定審査会で使われる予定の資料を見てみる。昨年度とは、全くフォームが変わっている。右側の部分に昨年度73項目が入っていて、73項目の結果がここに表示される形になっている。これが要介護度の時間を示している。一番初めの軸が要支援を意味している。実は、横軸が時間になっている。一つ目の棒が要支援、二つ目が要介護1、要介護2という形になっている。時間でいうと、要支援は25分以上だから、ここが25分、次が30分、その次が50分となっている。従って、27分であれば、要支援のところで、このぐらいのところに表示が出てくる。時間がどの程度かということは、この棒グラフでも分かるし、時間そのものも表示されている。今回の特徴は、中間評価項目がレーダーチャートみたいな形で表示されていることである。真ん中に行けば行くほど重度になるのが、一般的な傾向になっている。それぞれ7つの群の中で、スコアが一応表示されているというのが、昨年度と違うところである。厚生省は、こういった形で認定審査会の資料を作って、やっていこうと考えているのだが、今回、生データをいろいろ見てみると、まだまだ、様々な問題点を持っていることが分かった。
問題点は、大きく4つに分けることができる。
(1) 基礎データの信頼性にかかわる問題
(2) 樹形モデルを作るときの問題
(3) 施設ケアと在宅ケアの整合性がないという問題
(4) 自立と要支援を時間で判定することは、ほぼ不可能だという問題。
まず、基礎データの信頼性にかかわる問題だが、1分間タイムスタディをやったときに、73の調査項目をチェックした。その際に、例えば、「家庭内浴槽の出入り」という項目があって、自立の方は、どういった人であるか、あるいは行っていない方は、どういった人であるかという定義がある筈である。その定義というのが、データをとったときには、なかった。つまり、データをとるときに、調査項目について、どういうふうにとって欲しいというマニュアルがなかったわけである。従って、もともとのデータは、マニュアルに基づいてチェックされたわけではなくて、調査員の感覚でつけていた。マニュアルは、そのあとになって作られたのである。これは厚生省も認めている事実である。
樹形モデルにおいては、例えば、「家庭内浴槽の出入り」の項目では、「自立している」、「行っていない」という項目によって、グループ分けをするので、当然、そこの定義をきちんとしておかねば別のグループに分かれてしまう。「家庭内浴槽の出入り」で「行っていない」の定義を見ると、重度で浴槽に入れないという人から、風呂が嫌いでシャワー浴しか行っていない人まで、要は、家庭内浴槽に入っていない方すべて、「行っていない」となっている。そうすると、重度の方も、風呂が嫌いな方も一緒の扱いになってしまう。もう一つ、これは非常に大きな問題なのだが、入浴の介助を受けていない人で、2日間のタイムスタディを行ったときに、たまたま2日間ともお風呂のサービスを受けていない方がおられたのである。更に、「機能訓練を受けていない」の中に、機能訓練を受けていない方は当然としても、機能訓練を行っていない施設の方まで「受けていない」に含まれていた。そういったとき、入浴の介助を受けている時間、あるいは機能訓練を受けている時間において、受けてない方は全部0分として扱われる。それによって、入浴介助、機能訓練に関する時間は、非常に短くなってしまう。例えば、「入浴介助」に関する樹形図の中で、あるグループに入っている方が34名、そのうち29名は0分だった。残り、僅か5名の方が、ケアの提供を受けていたことになり、その受けた時間を34で割ると、0.2分という極めて短い時間が算出される。これは非常に大きな問題だと認識している。
次、樹形モデルを作る上での問題点だが、樹形モデルそのものは、統計的にグループをどんどん、どんどん分けていくやり方なのだが、そのときに、厚生省は、ただ単に統計ソフトにかけて、樹形モデルを作って、それでお終いだったのである。実際に、こういった樹形モデルを臨床の場に応用する場合は、当然、臨床の専門家から見て、統計的精度は維持しつつ、妥当性のチェックをかけなければならない。臨床応用の際は、枝の剪定作業というか、グループ分けをするときに、余りし過ぎてはいけない部分については、分類を行わない作業を当然行っている。ところが、厚生省は、それが入ると恣意的になるという言い方をして、そこの部分も全部統計的に分類した。そのために、重い方の方がケア時間は短くなる、あるいは自立の方の方が時間は長くなるのが、樹形モデルを見ていくと散見されるのである。 樹形モデルは、施設データのみで構築されていて、在宅ケアとの整合性は、とれていない。なおかつ、その検証も行われていない。従って、施設の方のデータをもとに作った樹形モデルを、在宅の高齢者の方に適応して本当に妥当なのかどうかである。この件も実際には検証が必要である。
今回、9つの樹形モデルを作った。そして、9つの樹形モデルで推定された時間を全部足しこむ。そうなると、全て問題のない方、自立の方、すなわち認定審査会資料で73項目が全く白紙の状態の方でも、ケア時間は24分ぐらいになってしまう。要支援の基準は、原則、ケア時間が25分以上30分未満。ところが全く問題のない、全くの自立の方でも先程述べたように24分程度の時間があるわけで、自立と要支援を、時間で分けると僅か数分の違いで区分けが行われてしまう。それほどの精度は、このソフトにはない。従って、自立と要支援を時間で分けるのは、ほぼ不可能であり、両者は、状態像で分ける必要がある。自立の方は、一体どんな人であって、要支援の方は、どういった人であるかに基づいて、二次判定で区別する。つまり、この方は、どのような状態であるから要支援にという形で区別すべきものであろう。
各9つの樹形モデルに割り当てられている時間の中で、最短の時間と最長の時間を表にしてみた。例えば、入浴のところを見ると、最短が0.2分となっている。この9つの最短時間を全部足すと20分ぐらいになる。実際には、最短時間は20分よりも延びているので、先述のように、自立と要支援を時間で区別するのは、ほぼ不可能である。また、これも既に述べたが、入浴の最短時間が、たったの0.2分という常識では考えられないような時間が算出されている。
今後の課題として、一次判定のロジックには、様々な問題点がある。これには、ソフトを変えれば何とかなる問題と、全く根本的な問題と両方が混在している。そういった一次判定の問題点をちゃんと認識した上で、実際に、具体的に、二次判定をどうしていくかを今後決めていかなければならない。これが一番大きな短期の課題と考えている。そのためにも、一次判定ロジックは、どういうふうに行われて、どういった問題点を抱えているのか、これを、まず、理解していただく必要がある。更に、そういった問題点を踏まえた上で、二次判定を具体的にどうしていくのか。そのためには、一つに、認定審査会での負荷を軽減する必要があるので、幾つかのパラメータを用いて、この人は、一次判定で大体いいだろう、この人については、ちゃんと精査しなければいけないという形の、スクリーニングの方法を考えている。また、自立の方と要支援の方の区別については、定義を作って、その上で自立か要支援の判定をする必要があろうかと考えている。二次判定基準そのものを、どのようにしていくのかが、当面の早急にしなければいけない課題である。
なお、私どもは、3,403人に対して提供されていた実際のケア時間というのを持っており、寝たきり度、痴呆度ごとに、どのぐらいの時間が提供されていたかという実測時間が分かっている。それに対する厚生省のロジックは、それらの時間を、それらの人をもとに推定しようとしている。私どもとしては、もともとのデータが、どれくらい提供されていたかを、各先生方にお示ししようかと考えている。例えば、私どものデータから、痴呆度がMで、寝たきり度がCの場合、3,403人の方に提供された平均のケア時間は、119.8分という値が示される。そうすると、二次判定を使う際に、これは110分を超えているので、平均値以上の方は要介護5に該当するということになる。従って、そういったデータに基づいて、痴呆度、寝たきり度と照合すれば、大体、これくらいの方は、施設のデータによると、要介護度が幾ら幾らであるというふうに、二次判定をするとき使っていただければ、便利ではないかと考えている。
長期の課題としては、一次判定のロジックそのものは、当然、精度を上げていって、二次判定の負荷を減らしていく方向にしなければならないと思っているが、ケア時間をベースとして、判定方法を行う今のやり方を踏襲するとすれば、在宅の高齢者に対するタイムスタディも必要だし、データそのものを増やしていく必要がある。それと、73の高齢者属性に関するデータは、これから、どんどん、どんどん集積されていくが、もともとのデータが、1分間タイムスタディに依存している限り、なかなか精度は向上していかない。
従って、ケア時間をベースにした厚生省のやり方は、将来的に、もう一度、考え直す必要があると考えている。
