第1日目
特別講演
「PHD(Personal Health Data)と情報開示
広島大学医学部附属病院医療情報部 教授 石川 澄
皆様方に対する今日の問いかけは、患者情報は誰のものかということである。 そして私のキーワードは、患者の情報をどう開示するか。プライバシーの保護をどのようにとっていくか。それを展開するネットワークの中でどのように考慮すべきか、である。
まず会場の皆様にお訊ねしたいのだが、カルテは一体誰のものか。
国家試験方式で、5つの選択肢を設けてみた。
1. 患者のもの
2. 医者のもの
3. 両者のもの
4. 社会のもの
5. 医療機関のもの
それぞれの立場で、それぞれの思いがあるだろう。
数年前に、このアンケートを、ある地区医師会で行ったところ、「医者のものである。」という回答が6割を超えていたが、最近は、「医師、患者両方のもの。」というのが6割を超えている。また、病院の管理者の立場からすると、「医療機関によるもの。」に集中する。
一昨年、厚生省が「カルテ等の診療情報の活用に関する検討会」を設けた。ここにおられる開原先生も委員のお一人として、この報告書を出されたわけであるが、その辺りから「社会的に開かれた医療」というキーワードが活気づいてきた。 昨年度からは、それに続く医療審議会が発足して、浅田敏雄会長のもと、第2回医療審議会総会において4月1日に中間報告が出された。その骨子が「これからのわが国における医療の現状と課題」というもので、特に情報技術の進歩、高齢化と、生活水準の向上によるアメニティを求める心、情報開示のニーズ、経済構造の変化に適切な対応をする、これがキーワードとして揚げられる。
更に、改革の3つの基本方向が示され、そのうち、医療における情報提供の推進が2番目の柱になっている1.入院医療に関する整備、3.医療の質の問題。情報提供推進の考えた方、あり方については、3つの視点が示されている。基本的な考え方としては、「内容の十分な説明によって、信頼関係が確立される。」、これは当たり前のことだが、敢えてこういう文言が書かれている。「医療従事者と患者双方の診療情報の共有」ということである。同時に「患者自身の積極的な治療への参画」、いわゆる住民参加の医療というのが唱われた。そして、その情報提供のあり方として、「インフォームドコンセントの一環として情報が提供されるべきである。」、これも当たり前のことである。開示を求められた際には、原則として、「診療録そのものを提示しよう。」というのが掲げられている。
当面の取り組みとしては、まず現場での自主的な取り組みが前提であり、これから向こう3年を目処に環境整備を進めていこう。特に具体的なテーマは、カルテをどのように記載するか、その中で使われる用語が標準化されているか、更には、われわれの医学教育において、記載に対する系統だった教育が乏しかったのではないかという反省が込められたのである。
各医療機関の取り組み状況を、今後3年の中で示していかなければならない。具体的には、むしろ広告規制の緩和という施策であるが、どのように地域に広報しているかということを広告しうるのか、つまり地域がどのように情報開示の取り組みを広告しうるのかが唱われた。更に、医療従事者と患者双方の情報開示に関する共通の認識が醸成されなければならないということで、そこに法制化の是非論が潜んでいるわけである。なぜ、法制化をしなければならないのかという論議が、ここで展開されたと聞いている。
医療法上の保存期間、あるいは情報の開示を進めるための電子化の普及推進があげられている。
ところで、患者の満足する療養生活とは一体何か。この問題点は、医療の場が、今までは、施設に集中していたため、家庭とのコミュニケーションが制限され、不安が増大し、安らげないという環境であったし、更に、与えられる情報が乏しく、自らの知識も乏しく、患者が判断できるところが少いということにつきる。
われわれは、サービスとしての医療を求められているわけだが、これについて医療法が敢えて第二次改正のとき、以下のような理念を打ち出したことは、皆さんご記憶のことと思う。
医療は、生命の尊厳と個人の尊厳の保持を旨とし、医師らによる医療の担い手と医療を受ける者との信頼関係に基づき、及び医療を受ける者の心身の状況に応じて行われるとともに、その内容は治療のみならず、疾病の予防の措置及びリハビリテーションを含む、良質かつ適切なものでなければならない。 医療は、国民自らの努力を基礎として、(中略)医療提供施設の機能に応じ効果的に提供されなければならない。(医療法 1992年 補追)」
この中で、特に重要なことは、「医療を受けるものと担い手の信頼関係」、「医療を受けるものの心身の状況に応じて、良質かつ適切である」とともに、「国民自らの努力」というものも医療法に求められたわけである。
医療はサービスであって、医療者と患者との間の共同作業であるということが、医療法が50年近く経った1992年に、法として掲げなければならない状況に到った。当たり前のことが法に記載されるということは、どういうことか。これも皆さんと一緒に考えていきたい。
民法的には、一種のサービスとして委任契約といえる。スライドの９８歳の老婆の健康管理は、われわれ医師は支えているだけである。この老婆が、９８歳まで自立して生活できた一つの理由は、ここにあるように、朝からまず新聞があり、テレビのリモコンスイッチがあり、そして電話があり、その側には、電話帳が全部揃っている。足は衰えたといども、外部とのコミュニケーションを図ろうとするこの人の努力。そして必要になれば、われわれ医療従事者のところへ、直接この電話でアプローチされてくる。
われわれ専門的な医療者の立場として、対象者が明確であって、会場の皆さん方から非難を受けるかもしれないが、われわれの目的は、尊厳ある死をハイリスクの方々に迎えていただくために、その間のADLの拡大を専門職がお助けするということである。そのためには、ある患者の問題点を抽出し、いろいろな患者のデータをきちっと蓄えたデータベースと比較して、時系列に対応していく、そして解決策を検討していく、これがEDB(Evidence Data Base)の概念ではなかろうか。
その核になるのがPHD(Personal Health Data)である。開かれた医療に対して、患者側の要求は、医療の内容が分からない。極めて閉鎖的、専門的過ぎて、医者任せにならざるを得ない。また、医者の態度によって聞きづらい。また、患者本人の立場として、本当のことを知るのが怖い。しかし、中身を知りたいという。
医療者側の立場としては、カルテや診療の記録を手元に置きたい。この要求には、いろいろな意味があって、患者のニーズを全うするための責任感からくることもあるだろう。一方において、患者の複雑な気持ちを理解しなければならないという立場もある。開示には同意するが、開示するタイミングがあるのだという意見もあり、そのタイミングに応じて示しうるデータだけを開示したいという要求もある。一旦示した後は、この患者に対して、むしろ適切な対応が迫られるし、それが継続的にフォローされなければならない。スポットですむ話ではないということになる。逆に言えば、開示をしないということは、この責任を回避していることになろうかと思う。
インフォームドコンセントの形成過程について、われわれは分かったようで分かっていないのではないか。全く予期しない情報に接した患者の驚き、あるときは怒りに発展する表現に対して、いかにわれわれが受け止めて、納得、決断、意思表示、このプロセスをいかに円滑に進めていくかが重要であり、病状と患者とのインタープリタとしての役割が、われわれに迫られているのではないか。
オランダのライデン大学附属病院では、十数年前から、受付のところに、患者に対する表示板(ディスプレイ)があり、患者が受診した当日、患者に提示される。すなわち、今日の患者の診療プロセス、例えば、何時に誰と面会して、どういう処置を受けるかが提示されている。「これで間違いないか。」というところから診療というサービスが始まる。
纏めてみると、われわれの医療は準委任契約であり、病状の報告義務、守秘義務がまずあげられる。
病状の報告義務の中には、診療のプロセスを正しく示すというところも当然入ってくる。病状の報告義務を患者の立場から見ると、訴えに基づいて、医療の水準に沿った病状の解明と治療を行う契約が始まる。そこで生じる義務が、プロセスを報告する義務である。なお、口頭か書面かは、現在のところ、医師の裁量範囲であるというのが法曹界で支配的である。それだけに医師として、あるいは情報管理者としての立場が求められてくる。その他に、裁判所からカルテの提出を求められたとき、法的に報告の義務が生じ、それに反すれば原告側の主張を真実とみなすという規約がある。また、証拠保全、改竄防止のためにカルテの提出が要求されることもあり、犯罪捜査ということで強制的な捜査もある。
医師が法的に担う義務を纏めてみると、医師法に義務条項(第19〜24条)があることは、ご存じの通りであるが、これは全て情報の管理業務に繋がっているといっても過言ではない。
ここでベトナムの医療現場の写真を見ていただく。これは昔の日本の姿と変わらない。われわれの祖父の時代にやっていた、鍋で注射器や針を炊いて、消毒し、患者に注射する。これが経済的に貧しいベトナムでは一般的な行為である。この診療所は、ハノイの南方15kmぐらい離れたハートイ村というところにある。村の人口は約12,000人。診療所のロビーには地図が掲げてある。その地図の中には、村全部の家庭が、それぞれ番号を付されて表示されている。隣の部屋にはカルテかごがあって、そこには番号順に整理されたカルテフォルダーが並んでいる。カルテの表紙は、白、赤、緑に色分けされている。このフォルダーの一冊、一冊には、全ての家族の名前が記載されており、何時生まれたのかが書かれている。また、家族ごとの番号がふられている。生まれてから現在までの情報が時系列に保存さている。その中身は、フランス語で書かれているが、極めて整然と読めるカルテになっている。ロビーに再び戻ると別の表が掲げてあって、白、赤、緑のマークが表示され、番号がふられている。黒のマトリックス(行列)は、村々の区域を表す。そして、この表示は、一年間の村のお産の予定日を示している。これを日本でやったら、おそらくプライバシーの侵害に抵触するであろう。実は、白は初産、赤は二回目、緑は三回目以降のお産を示している。先ほどのカルテの表紙の色が、この色分けにピッタリ符合している。
ベトナムの現在の疫学的な調査によると、周産期死亡率が第2位である(第1位は消化管の感染症)。これに対応するため、貧しい、乏しいモノを活用して、最大限の医療効果をあげるために、情報を的確に管理している。しかも民族の維持のために、プライベートな情報も開示することに、村々が合意しているのである。これを日本に持ち込んだとき、どうなるか。「カルテは何のために」は、このスライドに掲げている課題そのものである。これは皆さん方に十分理解していただけるものと思う。
1. 医師(医療従事者)の思考過程
2. 患者さんと医療従事者のコミュニケーション
3. チーム医療
4. 医療行為の公式証明
5. 学術研究、教育
さて、患者への情報推進の手段であるが、カルテは、まず正確で、分かりやすい表現でなければならない。やはり、グラフ化することによって非常に分かりやすい表現になるだろう。そして患者と同じ内容を共有すること、経過が時系列で分かる、他と比較できる、また、後に記録が残るものでなければならない。この辺りは、情報提供に求められる必須の項目であるが、これが今までの紙のカルテでは、なかなかできなかった。われわれは、カルテを電子化することによって、これを解決しようとしているのである。
翻って、地域医療のこれからの姿を考えてみると、専門的な技術は集中し、生活に密着した日常的な問題への対応は分散し、この両者が両輪のごとくなっていく必要がある。これらを仲介するものがPHDであることは論を待たない。
これからの高質で社会的な医療サービスを絵にしてみると、主体者はクライアントであり、クライアントの生活の場、いわゆるコミュニティ、地域に広がり、それを支えるわれわれの制度、社会システムが、保健、医療、福祉という三位一体の姿である。これは過去から変わらないわけだが、果たして、これだけの社会的な仕組みを、これから更に、どのように進めていけば効果が上がるのだろうか。また、どのように進めていけば効率的な満足度の高い医療が推進できるのだろうか。
社会システムとしての医療推進の姿は、チームワーク、チーム医療がキーワードになる。これをシェーマにしてみると、まず、患者と医者との間の信頼関係を構築する一対一の関係に始まり、直接かかわる医療者、そして、この医療の推進を支える社会的な保障、つまり、個々人が生活する(先ほどのベトナムの例にもあったように)地域社会全体の安全のための情報、並びに、これから先の医療技術の向上を含めて、50年先に役立つ医療のために情報が活用されていく、この2つの使われ方を念頭に置かなければならない。
更に、その医療は、福祉と介護の世界に入っていき、今までは、医療の中にだけ閉塞されていた情報が、より広がった形のサービス、特に民間の任意のサービス提供に対しても情報が広がって活用されていく。そこには、どうしてもインフォームドコンセントが必要になってくるわけである。
電子カルテの目的は、カルテが読めないことに対して、また、カルテを保存するスペースがとれないことに対して、あるいは、転記作業が多すぎるための誤記を回避するために、検索と配信機能によって、これらを解決していくことにある。ただ単なる手書きのカルテの電子化ではない。
広島県でも総合保健医療情報ネットワークを構築している。特に家庭から発して、その地域の保健、医療、福祉のサービスの情報を共有化するための支援ネットワークをなしている。中山間地域医療情報ネットワーク、先ほど府中市医師会から報告があったが、あれも一つのモデル事業として展開しているが、その底支えとして、われわれの大学があるわけである。
特に広島県におけるコンセプトは、どの地域でも、この情報ネットワークに参画できる情報系ということで、特化した情報の流れは作らない。しかも、補助事業については、500万円しかサポートしていない。これは使う人が役に立つと思えば、自らそれに投資して発展させていただけるだろうというコンセプトで進められている。そのベースになっているのは、私の研究の一つであるが、特殊な電話とカードメディアを介したもので、カードの中にPHDが蓄えられており、家庭と保健施設、あるいは僻地医療施設との間で、患者の過去のデータをベースにコミュニケーションがとれる。十数年前から、このコンセプトは変わっていない。
家庭について見てみる。この患者は糖尿病であるが、日々の血糖値を自ら計測し、そのデータを先ほどのカードの中に蓄え、1週間から2週間ごとの医療機関の診察時にその情報を提供していく。これによって、過去、診療の場でしか得られなかったデータが横に繋がるわけである。この効果を纏めてみると、見えなかったものが見えるようになった、つまり、診療日と診療日の間の見えなかった情報が見えるようになった。あるいは限りなく、時間と距離を縮めることができるようになった。そして、今まで手に入らなかった家庭における日常生活の情報が手に入るようになり、複合的に活用できるようになったのである。
ここで必要になってくるのが、プライバシーとセキュリティの関係である。 過去、愛媛県のネットワークを構築するときに、事前に調査されたデータによると、「プライバシーの保護がなされるならば、情報を活用してもよい。」という答が、若い世代から多く出されている。これに対して、高齢者は無条件に賛成が多い。これは高齢者にとって「プライバシーて何か分からん。」ということだったようである。プライバシーの保護という言葉が日常語として使われるようになったが、どこまで共通した理解を持っているのか。
今年の審議会で述べられたように、情報開示に関する共通の理解の一つの側面は、プライバシー管理というところにも共通理解を持つということである。単に守秘ということではないことは、皆さんご理解していただいていると思うが、もともとは「そっとしておいて欲しい。」とか、「他人にとやかく言われたくない。」ということに始まり、「他人に知られたくないことが守られること。」から、現在では、「自分の情報を自分できちっと知って、自分で態度を示すことができる。」、これが自己決定であるが、また、「誤った情報、不完全な情報、例えば風聞等によって、誤った評価はされない。」ということが求められるようになってきた。これが全てプライバシーの保護である。それを加味した医療情報は、まず、個人の尊厳が侵害されないために、個人の健康上の秘密が公開されないことを第一に掲げたい。第二に、自分自身の情報を知ること。第三に、自分の健康上の誤った評価に繋がるような情報を排除すること。この三点は、プライバシー保護のために、どうしても確立しなければならない。
このようなプライバシーの概念を全うするための情報の利用という側面から見ていくと、第一次利用と第二次利用の二つはきちっと区別すべきである。
第一次利用というのは、クライアントに直接サービスが展開できる情報の利用の仕方、およびHIVの問題のように、クライアントの医療サービスにかかわる人たちに、直接影響を及ぼすような情報の利用の仕方である。こういう直接的な医療サービスのプロセスの中で運用されいく情報の利用のされ方が第一次利用である。特に、これから移植医療が進展してくると、今までは、医者と患者という一対一の関係であったものが、一対マルチの関係になってくる。従って、われわれは、更に複合した情報管理を考えていかなければならない。
第二次利用というのは、公共の安全と福利のためにということで、学術研究とか、公的な社会安全のための調のために使われていく。更には、今後、福祉介護の領域が発展していくときに、商業的な活動の支援を受けて、より介護のクオリティを上げていくという目標があるが、この辺りは、どうも商業活動への利用のされ方ということも一方で議論をし、そして適切に利用されることによってサービスのクオリティが上がっていくようにしなければならないと思う。
そこで、この情報ネットワークを構築する上において、供与への対応ポリシーであるが、一つには、一次系、業務系のシステムと、二次系のシステムをきちっと分離すること、すなわち、一次系においては閉塞系として、確実に出ずる、入るの両方の流れを、いかにコントロールできるかということである。一つは、カルテを情報化して出せるものは紹介状にして出すというコントロールのされ方もあろうかと思う。
もう一方、ネットワークのアドレスの管理、これはプライベイトアドレスとグローバルアドレスとを、二つの経緯において使い分ける。更に、アクセス権限をきちっと設定して、個人ベースと、使用される端末ベースの認証が確実に行われなければならない。MAC(Media Access Control)アドレスの管理による技術は、あるルータのキャパシティの関係もあって、まだまだ問題がある。データの守秘性を配慮したデータの階層化が必要、この4点が上げられる。
特に活用とプライバシー保護をベースにするとき、情報を活用することに対して、情報が適切に流れていっているのか、適切な利用のされ方がなされているのかということの監視も、情報の当事者クライアントにはあるわけで、クライアント側の情報のコントロール権ということ、そして、職務として携わる医療従事者のアクセス権限、この2つの管理規定をきちっと設ける必要があろうかと思う。
そして情報の中身を社会に公開できる情報、専門職に公開できる情報、特定のものだけに開示する情報、こういった3つぐらいの階層化が必要ではなかろうか。紙ベースの情報管理では、この3つの階層化が非常に面倒である。電子化することによって階層化が容易になる。
われわれは、このようなシステムを広島大学に設けている。特に患者のケアを、どのようにマネージメントするかが中心である。さらに、それを支える経営管理のシステムと、将来への発展のための二次利用、これを回すための道具として電子カルテが位置づけられる。ただ、単に手書きの一冊のカルテを電子化するのが電子カルテではない。更に、患者のケアマネージメントをするためには、地域との間を、いかに連携するかということがベースであって、地域との連携、あるいは他の医療機関や施設との連携を含めたものが、電子カルテということになる。
広大で業務系のシステムとして構築中のものでは、二次利用系のシステムと、地域連携を支援するためのシステムと、ゾーンを分けて管理している。その情報のマネージメントは、一つのワークステーションの中で、全てができるということと、ファイルへのアクセスビリティをきちっと切り分けたサーバー系の管理によって、階層化されたデータをマネージメントしていくということである。
地域の医療ネット管理ゾーンは、ブラックボックスにしているが、ここでのポイントは、地域との連携のために、全ての情報を完全に開示するということではなくて、必要な方に必要なデータを流すように管理する必要があり、pointto pointでデータをやりとりする。しかも、特殊な回線を使う必要がないということも、両方の要求を満たさなければならない。この回線は、物理的には、広島ネットの回線を使うわけだが、データのコントロールに関しては、われわれは、point to pointでやろうということにしている。情報の階層化の試案として、3つ考えている。
主体者クライアントの健康安全に積極的に情報を開示することが有利であって、地域の保健、、福祉、医療の従事者が職務遂行上、共通に利用できる情報、いわば守秘的性格からいえばLow Sensitive Dataというもの、それから中間的なもの、当面する健康管理に直接携わっている人に開放している情報、同一の管理者により組織的に管理されているもとで施設内に限定されて開放されている情報(Moderate Sensitive Data)、極めて守秘性が高くて、作成者が管理責任を自ら負って個別の情報の流れをインフォームドコンセントに基づいて運用していかなければならない情報(High Sensitive Data)、この3つに分ける必要があるのではなかろうか。そして個人識別ができないものについては、公開フォルダーに集積して社会資源として利用する。
一次利用によって、インフォームドコンセントに基づくチーム医療が展開できるため、そして二次利用によって、より医学的な、あるいは社会の安全が図れるため、われわれは情報管理の電子化によって推進できると考えている。
地域の中においても情報の管理者が必要になってきて、特に安定的な、何時でも見える見読性、何時までも保存できる劣化しない保存性、そういったことを守れるわれわれのシステムが必要になってくる。
その前に大事なのが、主治医等の立場として、データの正しさ、真正性を守る、見読性と保存性を守るということが、われわれ情報管理者の役目と心得ている。
これから、われわれは何をしなければならないか。それは、病名を始めとする用語の標準化である。情報の発生源の入力の操作性の現場からの声である。患者に分かりやすい表現がとれるか。いわゆる専門的なデータをもとにして電子化することによって、いかに分かりやすく表現するかという研究が、これから必要になってくる。
われわれ当事者の共同意識の高揚、医療に特化したセキュリティ基準、これを地域全体として、あるいは日本社会全体として、構築しなければならないし、いま、国際的にも、セキュリティに関する標準化が進められている中で、われわれも共通意識を持つ必要がある。そして、その前に、われわれ大学人も、ある意味では、一番責任を持たなければならない教育の問題、つまり地域の中での従事者、あるいは住民に対して、情報の価値の理解を持たせる倫理教育が必要になってこようかと思う。
そして、おそらく情報化が進むためのinsentiveになるのが費用である。役に立つ、面白そうだというシステム化には、自らどんどんお金を投資していくだろう。もし、伝わっていなければ、広がっていかないとすれば、それは役に立たない情報、何の価値もない情報、そういった情報が、今までシステム化によってなされていた。しかも、特定のマニアによってのみ情報のシステム化が進んできたのではないか。
情報の社会システムにかかわるパラダイム(要素)というのは、まず歴史文化にあり、それに従った慣わし、仕来りがあって、それらが最終的に法制度に繋がっていく。ここには、いわゆる社会の成熟過程の姿がある。
いま、情報開示、カルテ開示の法制化が進んでいるが、一つの考え方は、次のようなものである。仕来り、慣わしでは、鹿児島の某先生と、北海道の某先生とでは、やり方が違うということになってしまう。そういう違った医療の仕方が、社会的に到底、容認できないということになってくれば、共通した制度の中で運用していかざるを得なくなるだろう。それを支える技術、運営の基盤を纏めて、これから進めていかなければならないのであって、医療に対して情報技術がどう適用するかではなく、情報基盤によって、どのように運営を変えていくかということが、これからの医療サービスの展開を変えていくことになり、運営を変えていくことが、われわれの使命ではないかと思っている。
座長(兵庫県医師会副会長 加古康明) 昨年は開原先生に「医療情報システムと情報開示」というお話を戴いた。情報開示という問題が、社会の中で大きく取り上げられるようになり、いわゆるレセプトの開示が既に出されたし、カルテの開示についても、開示すべきだという話が非常に強くなってきている。日本医師会としては、「医師論理による、それぞれ個人の開示をせよ。」という話になってきているが、そこのところで、プライバシーやセキュリティという相反するような問題がひっかかってくるのかなという気がしている。しかし、情報の開示は、情報開示法ができて、兵庫県では、県立病院がカルテの開示に踏み切った。これは、県の条例である情報公開法に基づいて開示したのである。だんだん社会の中での情報開示は、われわれ避けて通れない時代だなと思っている。
