第2日目
フォーラム(2)
1) 地域医療の情報システム
倉敷中央病院 眼科部長 内田 璞
岡山県高度情報化モデル実験の一つとして、県の助成を受け、倉敷医師会に属する、倉敷医療情報研究会で開発した医療情報システムを紹介し、併せて地域医療の情報システムについて少し考えてみたい。
これは少々データが古いが、日医ニュースに掲載されていたプライマリケア医療情報システムの、各県における開発状況を纏めたものである。これを見ると、やはり、健診情報とか、あるいは遠隔医療に関する情報が大半を占めている。
これは、既に高橋先生がご紹介になった、いわゆるTele-radiologyである。最近は、Tele-medicineのTeleという言葉よりも、むしろTele-maticsというふうに呼ばれており、maticの方に重点が置かれている。従って、遠隔という概念が、段々薄れているように思うが、それにしても、放射線科、脳外科で、遠隔操作による画像の交換がよく行われている。ただ、それらは、あくまでも大学病院、国公立病院が主導であって、一般病院の利用は、比較的少ないという状況である。
Pathologyに関しては、一層、この傾向(大学病院、国公立病院の主導)が顕著である。
当協議会の発表を聞いても、いかに地域医療で、こういう通信手段を旨く使っていくか、その開発と運用の難しさを物語っているように思う。
私どものシステム構成は、岡山県の情報ハイウエイに接続する倉敷ケーブルテレビに、各クライアントが連結していて、暫定的に、倉敷中央病院に専用サーバが置かれている。 私どもは、地域の医療情報システムの入り口というべき紹介状作成支援、及び電子会議の一部から開発に着手し、漸く実用化の段階に漕ぎ着けた。
このシステムの中心になるのは、診療データベースであり、その項目は、病歴、機能検査、検体検査、医療画像(CT、MRI、眼底写真、顔写真、病理組織)等である。
インフォームドコンセント、つまり、データベースに情報を登録する旨の患者の承諾を得て、ID、パスワードを入力し、診療情報データベースの画面を開き、患者のIDを入力する(新規患者登録ボタン)。そして、情報と一緒に患者の登録をすることになっている(登録ボタン)。
更に、ユーザ認証の画面で、利用者のIDとパスワードを入力する。 新しい患者の登録画面では、基本情報を入れて、新規患者の登録をする。
検体検査の成績の登録は、私立の検査施設を利用している医療機関が多いので、そこの情報をデータベースに転送してもらうことになっている。その転送依頼をして、転送が行われると、ブラウザー上の画面で、検体検査の成績を参照することができる。内容を確認した後に、データベースに登録をする。
登録された検査データを画面表示して、項目の選択、あるいは基準値の確認をする。勿論、このデータは、グラフ表示ができる。
医療用画像であるが、スキャナーで取り込んで、システム画面でサーバへの転送が可能になる(FTPは不要)。なお、転送された画像データのサムネール画像は自動作成される。これらもデータベースに登録する。
これらのデータベースのデータを用いて、紹介状の作成を行う。
患者紹介画面では、紹介先の選択(紹介先一覧)、患者選択(担当患者一覧)、病歴情報の入力(テキスト入力)、添付画像の選択(画像一覧)などが表示される。
病歴に関しては、例えば、全身倦怠感、発熱、頭痛、全身のむくみ、全身の皮疹などテキスト入力をする。
紹介状に画像も添付できる。
紹介状画面で、患者を選択すると、紹介状が表示される。それを見て受け取った方は、Web上で返信作成画面を開いて、返信をテキスト入力で送り返す。
これは、取りあえずの返事というものである。予めE-mailで紹介先に通知をして、それを見ていただいて、紹介状が表示されるようになっている。
テキストだけでなく、病理画像とか、X線像とかを表示することもできる。
そして、取りあえずの返事を作って、紹介元に送る。
後日、検査結果が得られたときに、いろいろな詳しい情報を、また、お返しすることになっている。
これはケーブルテレビに参加している会員にだけ使えるシステムである。ケーブルテレビに加入していないと、それができないので、いわゆるISDNでも使える簡易版という紹介状を作っている。これはE-mailに紹介状を張りつけて、送るというものである。
医療機関の個人情報は、Excelで画面構成がなされていて、その内容は、利用者名、医籍登録番号、医療機関名、郵便番号、住所、tel、fax、E-mial、サーバ情報、SMTPサーバ名等であり、各項目に、それぞれ入力する。
確認をして、転送する。ごく簡単な紹介状ということになる。
次に、電子カンファレンスである。これはLive LANを使っている。ビデオカメラで映像をプロジェクターで投影し、先ほど作成した診療データベースのいろいろな情報を利用する形をとっている。特徴は、アプリケーションの共有によって画像の共有化ができることである。
画面上で、医師同士、お互いの顔を見ることができるし、white boardといって、ここに、登録した医療画像を持ってきて、お互いにその画像を共有し、画像を指しながら説明することができる。
これは、眼科のカンファレンスであるが、このシステムを用いて、川崎医科大学と倉敷中央病院との間で、実際に、電子カンファレンスを行っているところである。
このシステムの利点は、詳細な医療データの伝達、単なる、文字による紹介状ではなくて、画像を含めた詳しい医療データの伝達ができるということである。従って、早期治療が可能であるし、お互いに、それぞれ持っている検体検査成績などを参照できるので、長期の病状追跡が可能となる。患者負担の軽減というのは、単なる経済的な負担の軽減だけではなくて、重たい画像を運搬する手間が省けるとか、あるいは待ち時間の短縮であるとか、そういった、諸々の患者負担の軽減ができるという意味である。
しかし、これには問題点もあり、まず、セキュリティに関しては、今のところ、認証しか行っていない。将来は、公証鍵を導入して、もう少しセキュリティを確実なものにしようということになっている。それから、今まで、ご覧のように、非常に手順が多い。患者の承諾を得る、患者の登録をする、入力をする、更に、参照するにしても一々画面展開を行わないとデータが見えない。つまり、利用するのに非常に手間がかかる。その他、操作性の問題点、また、受け入れ態勢として、いろいろな周辺機器を整備しなくてはならない。それから、サーバーと端末、それにソフトを含めた管理を、誰が、どうやるのかが、大きな問題である。その他、開発、基盤整備、通話料等のコストの問題もある。
電子カンファレンスについて、システムを旨く運用するためには、前もってかなり準備をしておく必要がある。また、パソコンの性能が高くないとシステムが円滑に動かない。ネットワークの帯域確保の問題もある。それから、音声のタイムラグ、これは、あまり気にならないが、少し間延びがして、なかなか話がスムーズに進まない。慣れによって解消することもできる。更に、カンファレンスによる時間的な拘束がある。コンサルテーションにこれを使うと、コンサルテーションを受ける側の拘束や負担が非常に大きくなってくる。
少しデータは古いが、アメリカの電子会議の現状(1996年)を示したものである。これを見ると、スタディオを使っての電子会議が非常に多いが、最近は、デスクトップを使った電子会議が見直され、その頻度が高くなっているようである。
システム普及の要件は、今日のフォーラムを含めて、いろいろ問題になったところである。一番大切なのは、やはり、利用者の必要度、なぜこのシステムを使うのかという、そこが一番問題であって、あとは、利用者の理解であるとか、利便性の向上、安全性の確保、あるいは対経済効果の評価、こういうことがきちっとクリアされないと、なかなか普及はおぼつかない。
では、皆さんは、何をシステムに望んでおられるのかというと、臨床の現場において、critical decision、臨床決断の支援になるかどうか、これが非常に大きな因子になると思う。常に新しい医学情報を、そのシステムから獲得できるかどうか。現在、標準的な治療はどうなのか。あるいは先進的な治療として、今、行われているかを、できるだけ早く知る。また、これから送ろうとする患者を、何処に送ったらいいのか。いわゆる専門医情報の提供ということもある。
これは機能評価とか、いろいろな問題を抱えているが、実際に患者を送った場合に、それを旨く受け入れてもらえるかどうかといった、応需の問題もあって、この辺りの情報が、豊富でないと、なかなかシステムを使ってもらえないのではないかという気がする。地域医療の統合という問題は、介護保険を絡めて、これから重要な問題になってくるだろう。
今後の開発の目標であるが、プライバシー、あるいはデータ保護の問題を含めた安全性の確保が必要になる。また、即時にデータを送るということを考えると、電子カルテというものを避けて通ることはできない。更に、コンサルテーションシステムの構築、これは会員の希望が非常に多いシステムであるから、今後、充実させていきたい。
将来的には、倉敷市総合保健福祉センターが開設されるので、それを目標にして、いろいろな医療情報を統合したシステム(医療/保健/福祉システム)を考えたい。
以上は、医療を提供する側の視点に立った考えであるが、もっとも大切なことは、こういうシステムを使って、患者の満足が得られるかどうかだと思う。こういう医療情報のシステムが、高度化されると、ともすれば患者との直接のコミュニケーションが、非常に希薄になるきらいがある。やはり、医療の原点は、手当、即ち、実際に患者に手を当てて治療するということであるから、ハイテクよりもハイタッチ、患者と直接の交流が希薄にならないように十分注意をして、こういうシステムの開発を続けていきたいと思っている。