〜関西の夜診について〜」
高槻市医師会・大阪府内科医会 高橋 徳
帝塚山学院大学 高橋 礼
全国の診療所を対象に診察時間の地域による傾向を調べた。はじめに全国の各医師会のホームページなどから診療所の診察時間について集計し、特に興味深い数値を示した昼帯と夜間帯に着目して分析した。その結果、中部・東海、近畿地方を中心に広がる夜診と呼ばれる診療形態の傾向を得た。
診療所における診察時間帯の設定には地域によって多少のバラつきが存在する。しかし、関東からきた医師が関西の夜診を知って驚くということがあるようにその事実は意外に知られていない。地域によっては医師会などの会議が行われる時間帯も違う。ただし同じ地域にある診療所の診察時間は似通っていることが多いため従来は特に問題は無かった。ところが近年インターネットを利用したテレビ会議の普及により自宅または診療所にいながら全国の医師とリアルタイムに会議を行うことが可能になったため遠方の医師が診察時間の違いによって会議に出席できないケースが出てきた。今後ますます医療のIT化が進み医師と医師、そして医師と患者の空間的な距離が縮まるにつれてこのような問題は徐々に表面化してくるものと思われる。
そこで本研究では地域による診療所の診察時間の違いを明らかにし、そこに一定の傾向があるのかを調べ、傾向があればその要因は何であるのかを気象条件などの地域特性から検討することを目的とした。
日本全国４７都道府県を９つの地域に分け、各々の県庁所在地で開業する診療所のうちホームページで診察時間を確認できるものの中から各地域につき100件ずつ、延べ900件をインターネットでランダムにサンプリングし、平日月曜日の診察状況を調べた。
診察時間については全日を、a:9： 00〜12：00 b:13：00〜16：00 c:16：00〜19：00 d:19：00〜 e:休診、の4つのブロックに分け、実際の診察時間と重なる部分をカウントした。
例、さっぽろ駅前クリニック 診療時間10：00〜13：00、15：00〜19：30 の場合、
a,b,c,d全てのブロックに重なっているのでabcdとなる。
表1
|
|
ａｃ |
abc |
ａcd |
aを含むもの |
bを含むもの |
cを含むもの |
dを含むもの |
|
北海道 |
0 |
89 |
0 |
99 |
96 |
92 |
3 |
|
東北 |
0 |
91 |
0 |
97 |
96 |
94 |
3 |
|
関東 |
9 |
80 |
1 |
96 |
87 |
94 |
2 |
|
北陸・甲信越 |
8 |
89 |
0 |
100 |
92 |
99 |
2 |
|
中部・東海 |
28 |
59 |
4 |
98 |
67 |
93 |
6 |
|
近畿 |
42 |
23 |
23 |
97 |
29 |
92 |
26 |
|
中国 |
15 |
83 |
1 |
100 |
84 |
99 |
1 |
|
四国 |
1 |
95 |
1 |
100 |
97 |
98 |
2 |
|
九州 |
1 |
90 |
2 |
99 |
95 |
97 |
6 |
|
平均 |
11.6 |
77.7 |
3.6 |
98. |
82.6 |
95.3 |
5.7 |
中部・東海、近畿地方において際立った数値が見られたb、ｄつまり日中と夜間帯についてさらに詳しく分析する。dを含むものだけを都道府県別に注目すると図１．のようになる。
次に、bに着目したのが図２．である。
ｄのように東西にわたって徐々に増減するという傾向は見られず、中部・東海、近畿地方の数値だけが極端に低い。そのなかでも特に近畿地方が低い。それ以外の地方は軒並みかなり高い数値を示している。近畿地方では滋賀、京都、奈良、和歌山が特に少ないが大阪はやや高い数値を示す。
上記図１．の結果となった要因を推察する。このように地域によって診察時間に明確な差があることの原因として真っ先に考えられるのは気候条件であろう。北国は積雪などで夜間の外出が危険なため昼診中心となり、南国では夏の酷暑をさけるため昼診を控える代わりに夜診を充実させるというものだ。しかし実際には中部・東海、近畿地方を中心に広がる分布を示しており、気温や降水量・積雪などの分布図とは必ずしも一致せず、気候因子の影響はあっても少ないものと思われる。
次に考えられるのが風土、文化の違いによる影響である。関西特有のサービス精神・商売っ気が夜診を根付かせたのではないか、関西の中小企業・家族労働の多い経済形態が女性の就業率を上げ結果的に小児科等の夜診の需要が増えた、というようなものが考えられるがいずれも説得性に欠ける部分がある。夜診を行う診療所は昼休みを長くとるため総診察時間は他府県と変わらないし、近畿地方の女性就業率は京都37位和歌山43位大阪44位兵庫45位奈良47位とむしろ低い（総務省「国勢調査報告」）。
ここで注目されるのが大阪府の数値である。近畿地方において大阪府だけは他府県にやや近い数値をとっている。これは調査したのが県庁所在地つまり大阪府の場合ビル街にあたるためではないかと思われる。
瀬戸旭医師会の野田は東海地方の医療機関での分析をしているが、それによると、「岐阜県では西部の羽島市では19時以降まで診療を行っている医療機関の割合が多いが、北の高山では減少する。一方、東濃地方では多治見でやや減少し、その東の土岐ではさらに少なくなる。参考程度であるが恵那山を越えてさらに東の飯田では殆どなくなる。愛知県においては、春日井、瀬戸などの尾張東部では高いが、三河になると安城といった西三河では18時30分が増加はじめ、その東の岡崎・豊川では19時以降が少なくなる。そして、浜松に至ると殆どなくなる。 すなわち、19時以降の診療を行う医療機関は尾張と三河の間で境界が存在するものと推定される」としている。このように同じ府県内でも分布が違うことを考慮し、大阪府内での分布を調査したところビル診が多い大阪市内よりも隣接する市町で夜診が多い傾向があった。
夜診の歴史的な考察については資料が乏しい。森田は９４年の大阪保険医協会の特集記事の冒頭に「大阪で生まれ育った私には至極あたりまえと思われていた夜間の診療というものが、実は京阪神に限定された特徴的な診療形態であることに気付いた」と書いている。この特集において、野村は明治１２年の「官医の私宅診療論争」から、昼間は勤務して夜間に私宅で診療する形態がありこれがルーツではないかとしている。
他に、外出制限が厳しかった大阪の造兵工廠の周辺の医療機関が工場の終業後の診療に応じたのがはじまりとする意見も聞かれた。軍需工場の分布は関西だけとは限らないのでこの意見は採用しにくいが、現在でも会社の帰りに診療を受けられるという夜診のメリットは指摘されている。
「探偵ナイトスクープ」というテレビ番組で制作された「全国あほ・バカ分布図」と比較してみると「あほ」の分布と夜診の範囲が似ていることが注目される。特定の語が「みやこ」を中心とした同心円状にひろがる分布をしめすことが知られている。診療時間においても、平城・平安の時代に悲田院、施薬院として始まったみやこでの医療が当時は昼夜の別なくおこなわれていたのではないか、診療への応需も決められた時間というものは無かったのではないかと思われる。それが時代を経るにつれてみやこから遠くなるほど早じまいという結果になったのでは無いかとも推測されるが確証はない。全国あほバカ分布図
夜診は、診療スタッフの確保が難しいことや院外処方を採用している医療機関の周辺の薬局は夜診終了以後まで開局していなければならないことなどから、次第に終了時刻の繰り上げが始まっている。一方では、2006年より始まった「在宅支援診療所」の要件に２４時間の対応が求められており、開業医の生き残り策のひとつとして、日曜診療などとともに近畿地方以外のところでも常態としての夜診が広がる可能性もある。実際に夜診を行なっている医療機関から、午前の診療で症状の経過に疑問のある時など夜に再診させることで診断につながる症例のあることが指摘されている。
また、調査の過程で判明したことのひとつに病診連携室の呼び名がきわめて多様だったことが挙げられる「地域医療連携室」「医療連携室」「連携センター」など。また、業務時間をホームページに明記していない病院があった。また外部医療機関向けのページをクローズドにしてバスワードを要求するところがあった。これでは他府県の診療所から病院へ紹介をしたい時に困るのではないかと考えられた。
結語
全国の診療所を対象に診療時間の地域による傾向を調べ、その要因について分析を行った。全国の各医師会のホームページなどから診療所の診療時間について集計し、特に興味深い数値を示した昼帯と夜間帯に着目して分析を行った。その結果、中部・東海、近畿地方を中心に広がる一定の傾向を得た。俗に言う「関西の夜診」というのは本当であった。
大阪府内での分布を調査したところビル診が多い大阪市内よりも隣接する市町で夜診が多い傾向があった。なぜ関西で夜診が多く他の地域とくらべて特異的なのか？ をいくつか考察してみたが、さらに多方面からの分析を要する。本調査結果は、地域特性や患者ニーズに応じた診療時間のあり方を考える一助となる。
本論文の要旨は第２回日本臨床内科医学会総会（2006/09/17）および平成１８年度大阪府医師会医学会総会（2006/09/17）にて発表した。
高橋 徳:「診療所診察時間の地域による傾向と特徴の分析−関西の夜診について」日本医事新報,No.4319,p100-103,2007.2.3
野田正治：WAMI-ML、2004
平成16年度小児医療の診療報酬に関する実態調査報告書、社団法人日本小児科学会、2004
森田重治 他：大阪保険医協会雑誌、1994年7月号（No.326）特集「ゆとり時代の『夜店』考」､1994
松本修：全国「アホバカ分布考」、新潮社､1996